Magisterarbeit :
Die Arbeit wurde in Zusammenarbeit mit Frau Margret Schützler erstellt und trägt den Titel
"Zum Problem der Professionalisierungsbedürftigkeit pflegerischen Handelns.
Eine fallrekonstruktive Exploration"
Die Arbeit wird im Tectum Verlag verlegt und trägt dort den Titel:
"Ist pflegerisches Handeln professionalisierungsbedürftig?"
ISBN.Nr.978-3-8288-9456-3
Liest man die zahlreichen Veröffentlichungen zur Professionalisierung des Pflegeberufes so fragt man sich, ob der Prozess überhaupt richtig in Gang gekommen ist. In der Fachliteratur findet man ausschließlich Aussagen über eine beobachtbare Pflegepraxis, in der das Streben nach Statussicherung vorherrschend ist.
Will man jedoch einen Prozess von Professionalisierung nachweisen, ist es notwendig, sich die Strukturen anzuschauen, um darin Muster und Widersprüche zu erkennen.
Dieses Buch geht über die allgemein beobachtbare Ebene hinaus und erschließt - mit Hilfe der von Ulrich Oevermann entwickelten Methode der objektiven Hermeneutik - die Struktur der Handlungsprobleme des Pflegeberufes. Die Autorinnen wenden sich dabei den charakteristischen Merkmalen eines professionellen Handelns zu, die in einer professionalisierungs bedürftigen Berufspraxis erkennbar sein müssen.Anhand der Analyse von Interviews mit Krankenschwestern die Schlaganfall-Patienten pflegen, gelangen die Autorinnen zu verallgemeinerbaren Aussagen bezüglich der Struktur pflegerischen Handelns. Mittels der gewonnenen Erkenntnisse wird überprüft, ob die Bemühung der Pflegenden eine Phrase ist, oder der Beruf an sich grundsätzlich professionalisierungs bedürftig ist.
Beiträge in Fachzeitschriften
Eine Entgegnung zur Einrichtung von Pflegekammern
Eine Pflegekammer dient nicht zur Professionalisierung der Pflegeberufe
Mit dem Erlass des neuen Krankenpflegegesetzes (16.7.2003) und der darinliegenden Chance für den
Pflegeberuf den Gegenstandsbereich Pflege wissenschaftlich zu fundieren, verstärken sich erneut die Forderungen nach der Errichtung einer Pflegekammer. Fragt man jedoch, was mit diesem Ansinnen an Hoffnungen und Erwartungen verbunden ist, wird deutlich, dass es im Kern um machtpolitische Interessen geht. So erhofft man sich mit der Errichtung einer Pflegekammer ein verbrieftes gesellschaftliches Mandat zu erhalten, um mit hoheitlichen Mitteln vor allem Ordnungs-, Kontroll- und
Sanktionsfunktionen gegenüber der Berufsgruppe der Pflegenden ausüben zu können, um, wie sich Herr R.Höfert vom Deutschen Pflegeverband 1999 auf dem Symposium zum Thema “Tag der Pflegekammer“ äußerte, die Bevölkerung vor gefährlicher Pflege zu schützen. Auch für Frau Prof. Dr. E. Kellnhauser ist dies der entscheidende Grund, so dass über Fachpersonen innerhalb der Kammer einheitliche Standards für Ausbildung und Praxis von Pflegehandeln erarbeitet und kontrolliert werden würden, an welchen sich folglich alle beruflich Pflegenden als Pflichtmitglieder der Kammer zu orientieren und ihr Pflegehandeln auszurichten hätten. Folgt man im weiteren der Logik dieser Argumentationsstruktur, befördere zum einen eine Pflegekammer die Qualitätssicherung der Pflege und zum anderen die Professionalisierung des Berufsstandes Pflege.
Wohin will die Pflege?
Grundsätzlich ist bezüglich des geführten Diskurses zu bemerken, dass zwei kategorial unterschiedliche Handlungslogiken, das organisationslogische eher bürokratische Handeln und das professionslogische Handeln, vermengt werden.
Unter einem nach organisationslogischen Gesichtspunkten operierenden Handeln versteht man das Bemühen, die Pflegetätigkeit Qualitätskriterien, die i.d.R. aus betriebswirtschaftlichen Überlegungen gewonnen werden, zu unterziehen. Dabei versucht man die Pflegepraxis, vor allem handwerkliche Routinen und Arbeitsabläufe, über sogenannte Qualitätsstandards festzuschreiben, die eine Qualitätssicherung in der Pflege intendieren und als Handlungsanweisungen ggf. als Dienstanweisungen in den Arbeitsalltag Eingang finden sollen. Dieser Logik folgend bedeutet eine „professionell“ ausgeführte pflegerische Tätigkeit eine ingenieuriale - immer gleich gute - Anwendung von Pflegeroutinen am Pflege-bedürftigen. D.h. die beruflich Pflegenden hätten auf vorhandem Wissen aufruhende festgelegte Pflegestandards zu übernehmen und zu applizieren, da ihnen die Entscheidung und Begründungsverpflichtung für richtige Pflege obliegt, während hingegen der Pflegebedürftige defizitortierntiert pflegerische Hilfe empfängt, so dass das, was von ihm nicht mehr gekonnt oder geleistet werden kann, von den Pflegepersonen standardgemäß übernommen wird. Kategorial könnte ein solches pflegerisches Handeln als ein Helfen im Sinne eines abhängigkeitsfördernden Intervenierens betrachtet werden. Die Aufgabe der an Fachhochschulen etablierten Pflegestudiengänge wäre in diesem Zusammenhang die Generierung oder Fundierung einer pflegerischen Wissensbasis, deren Kern die Beschäftigung mit Organsiationstrukturen, Qualitätskriterien, Kennzahlen und quantitativen Messverfahren beinhaltet, also eine Art „Verwaltungsdisziplin“, die sich nur marginal mit dem eigentlichen Gegenstandsbereich der Pflege beschäftigt. Damit folgt die Ausrichtung des Pflegesberufes einem heute vorherrschenden Trend der Technokratisierung, der in vielen verschiedenen Berufsfeldern zu beobachten ist und beabsichtigt eine Statussicherung durch „Professionalisierung“ im Sinne einer expertokratischen Spezialisierung der Expertise, in der das Wort Professionalisierung eigentlich missbräuchlich verwendet wird. An einer Expertisierung als Ausdruck eines Statusgeschäftes können grundsätzlich alle Berufe teilhaben, deren Vorantreiben einer Expertisierung tendenziell auf Initiative einer Ministerialbürokratie beruht, also „von oben“ vorgesehen ist.
Im Gegensatz dazu kennzeichnet ein professionslogisches Handeln eine pflegerische Handlungspraxis, die eine stellvertretende helfende Intervention vorsieht, indem sie über die routinisierte Seite der wissenschaftlich begründeten Wissensbasis hinaus eine je konkrete einzelfallspezische Hilfestellung bietet, die an den selbstständigen Bewältigungsfähigkeiten und Autonomiepotentialen des Pflegebedürftigen ansetzt, diese nutzt und befördert. Denn wenn man professionelles Handeln in seiner Grundstruktur definiert, meint dies den harten Kern der Anforderung an professionelles Berufshandeln als einerseits universalisierte Regelanwendung von Wissen auf wissenschaftlicher Basis und andererseits ein sinnhaftes Fallverstehens. D.h. es geht hier um die Fähigkeit, wissenschaftlich fundierte und abstrakte Kenntnisse in konkreten Situationen angemessen anwenden zu können.
Das hier angesprochene Regelwissen ist dabei ein Wissen, das sich von Meinung, Illusion und Glauben durch seinen objektiven Wahrheitsgehalt unterscheidet, welches intersubjektiv (also egal welche Person pflegt, Pflegeperson unabhängig), methodisch abgesichert und systematisch gilt und als wissenschaftliches Wissen ausgewiesen werden kann.
Folglich hat der professionell Handelnde eine größere Begründungskompetenz, die sein Handeln natürlich wiederum unter eine stärkere Begründungsverpflichtung als den Nicht-Professionellen oder Laien setzt und müsste gleichzeitig auf bestimmte Verhaltensregeln verpflichtet sein, die allgemein als “code of ethics” bezeichnet werden. Der professionelle Eingriff ist also darauf spezialisiert, an konkreten Handlungsproblemen akut gewordene Krisen des Pflegebedürftigen, etwa bezüglich seiner Gesundheitsvorstellungen und Alltagsbewältigung, Krisenlösungen zu erarbeiten und anzubieten. Die stellvertretende Krisenlösung erfolgt somit als eine je konkrete fallspezifische Problemlösung auf der Basis eines kodifizierten methodisierten Wissens und ist wesentlich durch die Nicht-Standardisierbarkeit gekennzeichnet, indem die Hilfe der expertenhaften Intervention in einem Arbeitsbündnis mit einem Pflegebedürftigen im praktischen Vollzug einer zu provozierenden Selbsthilfe selbst liegt. Die Grundannahme der „Nicht-Standardisierbarkeit“ professionellen Handelns weist darauf hin, dass im Handlungskontext wegen der Fallspezifität keine vollstädigen Lösungsstandards vorliegen können.
Für eine dieser professionellen Handlungslogik sich verpfichtet sehenden Pflegewissenschaft besteht also die Herausforderung darin, dass sie in ihrem Diskurs nicht das überholte Aufgabenverständnis der Pflege widerspiegelt und die jahrzehntelange eigene Minderbewertung der Pflege als "ärztliche Assistenzaufgabe" ungewollt reproduziert.
Vielmehr hat sie sich der Sache selbst zu stellen und sich des Gegenstandes der Pflege anzunehmen, was bisher nur rudimentär geschehen ist.
D.h. es müsste der Pflegewissenschaft um die Fundierung des pflegerischen Handelns gehen, indem eigenständige Problemdefinitionen und Gegenstandsbestimmungen erfolgen, so dass einzelne Phasen des Krankheitsverlaufes und der damit verbundenen Bewältigungs-anforderungen und die Besonderheiten des Hilfe- und Pflegebedarfes den Fokus bilden. Die praxisentlastet gewonnenen Erkenntnisse können folglich auf der Ebene von Praxis wiederum als Routinen in das Handeln Eingang finden, sofern ein kollegialer Diskurs möglich wird. Vor diesem Hintergrund bestünde tendenziell unter Einbeziehung der gesetzlichen Rahmenbedingungen die Möglichkeit, dass sich die Pflegewissenschaft sogar zu einer vollgültigen Profession im Sinne der Einheit von Forschung und Lehre entwickelte, wenn sie sich gleichzeitig ähnlich wie die Natur- und Gesellschaftswissenschaften an der Universität etablierte.
Hingegen steht die gegenwärtige Entwicklung des Pflegeberufes mit der Tendenz der Verfachhochschulung der zuvor skizzierten Möglichkeit diametral entgegen, da sie in ihrer Logik eine Trennung von Theorie und Praxis vorsieht. So wird auf der einen Seite an der eher praktischen Ausbildung der Pflegenden an Fachschulen festgehalten und auf der anderen Seite hiervon losgelöst mit der Pflegewissenschaft an Fachhochschulen eine Institution zur Entwicklung und Bereitstellung von Theorien eingerichtet, die nicht mehr an die Fallorientierung rückgekoppelt ist. Damit wird ein neuer beruflicher Zweig konstruiert, der im eigentlichen Sinne keine Wissenschaft ist, sondern einem Ingenieurstudium oder einer Technikerausbildung gleicht. Folglich bliebe die Fachschulausbildung der Pflegenden und damit die Pflegepraxis weiterhin, wegen fehlender wissenschaftlicher Kompetenz, weitgehend professionalisierungsbedürftig.
Was bringt eine Pflegekammer unter den zuvor explizierten Handlungslogiken?
Unabhängig davon, dass ein Kammersystem immer eine Exklusion von bestimmten Tätigkeitsbereichen beinhaltet, also Ausdruck von Abgrenzung ist, kann eine bürokratische Organisation kein Wissen auf wissenschaftlicher Basis im Sinne von standardisiertem Regelwissen erarbeiten. Was die Fachpersonen der Kammer allenfalls erarbeiten können, sind Verfahrensanweisungen und Empfehlungen zu standardisierten Handlungsabläufen, wie sie derzeit über die verschiedenen Zertifizierungsverfahren z.B. DIN EN ISO 9001 für betriebliche Ablaufstrukturen erfolgen.
Würde man heute die Errichtung einer Pflegekammer initiieren, hätte man analog der organisationslogischen Handlungsstruktur einen Verwaltungsapparat geschaffen, der das Pflegehandeln auf dem derzeitigen Wissensstand festschreibt, indem durch Standardisierungen reglementierend eingegriffen würde. Eine solche Pflegekammer wäre dann, wie die Handwerkskammer, eine Organisation, die durch ihre Vorgaben handwerkliche Pflegeroutinen lenkt und das Handeln der beruflich Pflegenden technokratisch nach TÜV-Logik überprüft. Dieser Logik folgend, erübrigt sich ferner jegliche Bestrebung der wissenschaftlichen Fundierung von Pflegehandeln, das die Pflegewissenschaft als Wissenschaft obsolet werden ließe. Da schon heute derartige Organisationsstrukturen im Gesundheitswesen zur genüge etabliert sind, erübrigt sich auch die Errichtung einer Pflegekammer. Zu nennen wären für die Pflegeberufe der medizinische Dienst der Krankenkassen, der Feststellungen bezüglich des Pflegebedarfes im ambulanten Bereich vornimmt, die Bezirksregierungen, die die Ausbildung der Pflegenden kontrollieren, reglementieren und überwachen und die Pflegereferate der Landesregierungen in den Gesundheitsministerien und Krankenhausgesellschaften, die sich um Standardisierungen der pflegerischen Handlungsonomie der Pflegenden als Berufsgruppe über Vorbehaltsaufgaben gesichert werden müsse. Die Ärztekammer ist ideengeschichtlich ein Kind der Aufklärungsphilosophie und etablierte sich als solche im 19. Jahrhundert als Gegenentwurf zum absolutistisch regierten Staat, von dem man sich emanzipieren wollte und mit ihr eine größere Selbstständigkeit und Unabhängigkeit des ärztlichen Berufsstandes zu sichern beabsichtigte. Dennoch ist zu bemerken, dass die Medizin schon ärztliche Profession war, bevor sie sich zur Sicherung der professionslogisch notwendigen Handlungsfreiheit, die auf wissenschaftlichem Wissen fusst und durch dieses zweifelsfrei begründbar ist, die Organisationsform der Kammer im Sinne eines Berufsverbandes gewählt hat. Die Ärztekammer ist strukturlogisch somit ein Verband von professionellen Berufsangehörigen, der intentional deren Zusammenhalt sichert und sich als „professional association“ für den tiefwurzelnden „esprit de corps“ verantwortlich sieht.
Schlussbemerkung
Die Chance für eine Professionalisierung und damit die Transformation von beruflicher Pflege von einem Assistenzberuf zu einem eigenständigen Dienstleistungsberuf im Sinne einer Profession - sofern die beruflich Pflegenden sich für diesen Weg entscheiden - ist dann meiner Meinung nach nicht mehr in Debatten um Abgrenzung oder Emanzipation von der ärztlichen Profession zu führen, oder nur im Sinne einer Modeerscheinung im Trend „professionalisation for everyone“ (zur Befriedigung “privater“ Autonomie der Berufsangehörigen) zu bewerten, sondern liegt wesentlich darin, wie es gelingt, das Pflegehandeln selbst in den Mittelpunkt der Betrachtung zu stellen.
Das heißt, es geht nicht darum einem Ideal nachzulaufen und allein mit der Errichtung einer Pflegekammer die formalen Voraussetzungen zu schaffen und dann zu glauben, dass damit Pflege autonom würde oder dass dadurch Pflege professionell sei oder werde, sondern Pflegehandeln muss beschrieben, evaluiert und auf eine wissenschaftliche Basis gestellt werden.
Damit eine Professionalisierung von professionalisierungsbedürftigem Pflegehandeln gelingen kann, bedarf es also der im engeren Sinne wissenschaftlichen Kompetenz des Verständnisses von Theorien und der Verfahren ihrer Konstruktion sowie der Logik ihrer strikten Anwendung und eine hermeneutische Kompetenz des Verstehens eines konkreten Einzelfalles und der Fähigkeit der fallspezifischen Brechung der Routinen in der Sprache des Falles, so dass die Hilfestellung außerhalb des Bereichs reiner deduktiver Theorieanwendung liegt. Folglich bedürfte es hierzu notwendig einer hinreichenden pflege-wissenschaftlichen Fundierung. Denn in dem Maße, in dem die stellvertretende pflegerische Hilfestellung auf eine ausgewiesene Expertise rückführbar und als solche begründbar ist, lässt sich auch dem dem Pflegehandeln unterstellten Widerspruch zwischen Alltagsorientierung der Tätigkeiten und der „Jedermannsqualifikation“ auf der einen Seite und professioneller Spezialisierung der beruflichen Tätigkeit auf der anderen Seite begegnen. Erst wenn ein Professionalisierungsprozess stattfindet, also quasi „von unten“ aus der Berufsgruppe der Pflegenden wächst bzw. von statten geht, kann meines Erachtens aber eine etwaige Pflegekammer oder eine andere zeitgemäßere Organisationsform nachgedacht werden, die mit einem professionellen Pflegehandeln im eigentlichen Sinne vereinbar wäre.
Monika Hutwelker, Studium: MA Soziologie/Pädagogik. Leitende Lehrerin für Pflegeberufe an den Katharina Kasper Kliniken in Frankfurt, Mitglied im Beirat der Stiftung Bildung im KKVD